MODULO PER IL RICORSO

ALL’ACF

(da utilizzare esclusivamente per i ricorsi presentati senza il supporto di procuratori o associazioni di consumatori)
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A) IL RICORSO

Tipologia Ricorrente	(1)
Caso Particolare Ricorrente	(2)
Presenza di un procuratore	(3)

B) IL RICORRENTE

PERSONA FISICA

Cognome	Nome
Comune di nascita	Data di nascita	Fare clic qui per immettere una data.
Prov./Località estera nasc.	Sesso	☐M ☐F
Nazione di nascita
Cittadinanza	Codice fiscale
Indirizzo residenza
Comune di residenza	CAP
Prov./Località estera res.	Nazione
Pec/E-mail
Cellulare	Telefono fisso

oppure:

PERSONA GIURIDICA

Ragione sociale	Forma giuridica
Indirizzo sede legale
Comune sede legale	CAP
Prov./Località estera sede legale
Nazione sede legale	Data costituzione	Fare clic qui per immettere una data.
Codice fiscale	Partita IVA

C) IL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL RICORRENTE

RAPPRESENTANTE LEGALE

Qualifica	(4)
Cognome	Nome
Comune di nascita	Data di nascita	Fare clic qui per immettere una data.
Prov./Località estera nasc.	Sesso	☐M ☐F
Nazione di nascita
Cittadinanza	Codice fiscale
Indirizzo di domicilio
Comune di domicilio	CAP
Prov/Località estera dom.	Nazione
Pec/E-mail
Cellulare	Telefono fisso

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D) IL PROCURATORE

IL RICORRENTE, COME SOPRA INDICATO, HA CONFERITO L’INCARICO DI RAPPRESENTARLO DINANZI ALL’ARBITRO PER LE CONTROVERSIE FINANZIARIE ALLA PERSONA SOTTO INDICATA.

Qualifica	(5)
Associazione
Cognome	Nome
Comune di nascita	Data di nascita	Fare clic qui per immettere una data.
Località estera di nascita	Sesso	☐M ☐F
Nazione di nascita
Cittadinanza	Codice fiscale
Indirizzo di domicilio
Comune di domicilio	CAP
Prov/Località estera dom.	Nazione
Pec/E-mail
Cellulare	Telefono fisso

Data	Fare clic qui per immettere una data.

N.B.

IN CASO DI PRESENTAZIONE DEL RICORSO DA PARTE DEL

RICORRENTE, l’indirizzo email per le comunicazioni sarà quello del RICORRENTE;

RAPPRESENTANTE LEGALE , l’indirizzo email per le comunicazioni sarà quello del RAPPRESENTANTE LEGALE;

PROCURATORE, l’indirizzo email per le comunicazioni sarà quello del PROCURATORE;

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E) IL COINTESTATARIO (da compilare necessariamente nel caso in cui esistano altri cointestatari)

Tipologia Cointestatario	(6)
Caso Particolare Cointestatario	(7)

IL COINTESTATARIO, COME SOTTO INDICATO, ADERISCE AL RICORSO ACCETTANDONE I CONTENUTI.

PERSONA FISICA

Cognome	Nome
Comune di nascita	Data di nascita	Fare clic qui per immettere una data.
Località estera di nascita	Sesso	☐M ☐F
Nazione di nascita
Cittadinanza	Codice fiscale
Indirizzo di residenza
Comune di residenza	CAP
Prov/Località estera res.	Nazione
Pec/E-mail
Cellulare	Telefono fisso

oppure:

PERSONA GIURIDICA

Ragione sociale	Forma giuridica
Indirizzo sede legale
Comune sede legale	CAP
Prov./Località estera sede legale
Nazione sede legale	Data costituzione	Fare clic qui per immettere una data.
Codice fiscale	Partita IVA

F) IL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL COINTESTATARIO

RAPPRESENTANTE LEGALE

Qualifica	(8)
Cognome	Nome
Comune di nascita	Data di nascita	Fare clic qui per immettere una data.
Località estera di nascita	Sesso	☐M ☐F
Nazione di nascita
Cittadinanza	Codice fiscale
Indirizzo di domicilio
Comune di domicilio	CAP
Prov/Località estera dom.	Nazione
Pec/E-mail
Cellulare	Telefono fisso

N.B.

COMPILARE UN FOGLIO PER OGNI COINTESTATARIO

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G) L’INTERMEDIARIO

Tipologia Intermediario	(9)

PERSONA GIURIDICA

Ragione sociale
Sito Web

oppure:

PERSONA FISICA

Cognome	Nome
Pec/E-mail
Cellulare	Telefono fisso
Sito Web

H) IL TRAMITE (persona con la quale il ricorrente ha interagito)

Tipologia	(10)
Cognome	Nome
Agenzia
Pec/E-mail
Cellulare	Telefono fisso

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I) LA CONTROVERSIA

Testo
Importo richiesto

N.B.

Qualora questo spazio non fosse sufficiente, il ricorrente potrà svolgere le proprie considerazioni su fogli acclusi, debitamente sottoscritti e menzionati tra i documenti allegati.

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L) DICHIARAZIONI

IL RICORRENTE, COME SOPRA INDICATO, DICHIARA CHE

con riferimento alla presente controversia è stato presentato reclamo all’intermediario in data:
al quale l’intermediario
☐ non ha risposto nel termine di 60 giorni dalla ricezione del reclamo ☐ ha risposto in modo ritenuto insoddisfacente (in tal caso, allegare la risposta)

• acconsente al trattamento dei dati personali in conformità all’informativa.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D. LGS. N. 196/2003)

I dati personali del ricorrente e i dati personali di terzi, eventualmente comunicati nell’ambito della procedura di ricorso, saranno trattati nel rispetto delle norme vigenti e solo ai fini della decisione del ricorso.

In particolare:

i dati saranno conservati su supporto informatico e trattati con procedure informatiche in relazione alle finalità sopra descritte e con l’impiego di misure di sicurezza idonee a garantire la riservatezza dei dati personali nonché ad evitare l’indebito accesso ai dati stessi da parte di soggetti non autorizzati;

i dati verranno messi a disposizione dei membri del Collegio decidente.

Il Titolare del trattamento è la Consob.

Il Responsabile del trattamento è il responsabile della Segreteria Tecnica dell’Arbitro

Sarà cura degli interessati comunicare tempestivamente la modifica o l’integrazione dei dati forniti.

ALLEGATI

Copia del reclamo presentato all’intermediario e della eventuale risposta ricevuta.

Copia dell’attestazione di spedizione/ricezione

Altra documentazione

NOTE PER LA COMPILAZIONE

QUADRO A – IL RICORSO

Indicare: PERSONA FISICA o PERSONA GIURIDICA.

Indicare: MINORENNE o LEGALMENTE INCAPACE.

Indicare: SI (Avvocato, Rappresentante Associazione Categoria) o NO.

QUADRO B – IL RICORRENTE

Se il ricorrente è un minorenne o è legalmente incapace, indicare i dati del rappresentante legale al QUADRO C

Se il ricorrente è una persona giuridica, indicare i dati del rappresentante legale al QUADRO C

Se il ricorrente è una persona fisica, allegare il documento di identità del ricorrente

QUADRO C – IL RAPPRESENTANTE LEGALE

Indicare: GENITORE (per un minore) o TUTORE (per un interdetto) o AMMINISTRATORE (con poteri di rappresentanza) o CURATORE (e simili)

Allegare il documento di identità del rappresentante legale del ricorrente

Allegare il documento dal quale risulti evidente la rappresentanza legale del ricorrente

QUADRO D – IL PROCURATORE

Indicare AVVOCATO o INCARICATO ASSOCIAZIONE CONSUMATORI o ALTRO.

Se INCARICATO ASSOCIAZIONE CONSUMATORI indicare la denominazione dell’associazione all’interno dell’apposito campo.

Allegare il documento di identità del procuratore

Allegare procura firmata dal ricorrente o dal suo rappresentante legale

QUADRO E – IL COINTESTATARIO

Compilare una pagina per ogni cointestatario

Indicare: PERSONA FISICA o PERSONA GIURIDICA.

Indicare: MINORENNE o LEGALMENTE INCAPACE.

Se il cointestatario è un minorenne o è legalmente incapace, indicare i dati del rappresentante legale al QUADRO F

Se il cointestatario è una persona giuridica, indicare i dati del rappresentante legale al QUADRO F

Se il cointestatario è una persona fisica, allegare il documento di identità del cointestatario

QUADRO F – IL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL COINTESTATARIO

Indicare: GENITORE (per un minore) o TUTORE (per un interdetto) o AMMINISTRATORE (con poteri di rappresentanza) o CURATORE (e simili)

Allegare il documento di identità del rappresentante legale del cointestatario

Allegare il documento dal quale risulti evidente la rappresentanza legale del cointestatario

QUADRO G – L’INTERMEDIARIO

Indicare: PERSONA FISICA o PERSONA GIURIDICA.

QUADRO H – IL TRAMITE

Indicare: DIRETTORE DI BANCA o PROMOTORE FINANZIARIO o IMPIEGATO o ALTRO.

Il presente modulo puo’ essere utilizzato, fino all’8 gennaio 2019, esclusivamente dai ricorrenti che non si avvalgono di procuratori o associazioni di consumatori. Si consiglia tuttavia di utilizzare la procedura on line che conduce passo dopo passo nell’inserimento di tutte le informazioni necessarie, avvertendo di eventuali inesattezze e incompletezze. In ogni caso, sarà necessario avere un indirizzo Pec/E-mail e accedere all’area riservata del sito web dell’ACF per seguire le successive fasi della procedura.